INTRODUCCIÓN (LA DEPRESIÓN)

La depresión constituye uno de los motivos de consulta más habituales en todos y cada uno de los niveles asistenciales, por lo que su importancia rebasa el ámbito psiquiátrico para transformarse en un problema de salud pública.

El médico de atención primaria se halla en primera línea de lucha frente a este trastorno, puesto que más de la mitad de los pacientes con trastornos afectivos son tratados en el marco de la Atención Primaria de Salud.

La depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente, estimándose una prevalencia del 5-10% de la población general. Sin embargo, a pesar de la enorme trascendencia de esta enfermedad (alta prevalencia y recurrencia, elevado costo económico, mayor morbilidad de enfermedades físicas, riesgo suicida, etc.), todavía es frecuente que un gran porcentaje de pacientes depresivos no sean correctamente diagnosticados (no se identifica la clínica depresiva o se confunde con cuadros de ansiedad), o sigan un tratamiento inadecuado (dosis bajas, duración insuficiente del tratamiento, utilización de ansiolíticos en vez de antidepresivos).

 CLASIFICACIÓN

Los trastornos depresivos han sido objeto de numerosas propuestas de clasificación, atendiendo a criterios diversos (etiopatogenia, perfil clínico, evolución, etc.) que han originado una gran proliferación de términos, llegando a crear cierto estado de confusión: psicótica/neurótica, unipolar/bipolar, endógena/reactiva, única/recurrente, etc.

Una clasificación sencilla y práctica, divide las depresiones en depresión endógena, distimia y depresión reactiva, con las siguientes características de cada una de ellas:

DEPRESIÓN ENDÓGENA (depresión mayor, trastorno depresivo recurrente, trastorno bipolar depresivo):

mayor vulnerabilidad genética
evolución por episodios
patrón estacional (recaídas en otoño, primavera, etc.)
sintomatología: tristeza, aislamiento, despertar precoz, empeoramiento matutino, posibilidad de delirios, etc.
tratamiento: farmacoterapia antidepresiva (en presencia de delirios, añadir fármacos antipsicóticos).

DISTIMIA (neurosis depresiva, depresión ansiosa):

mayor importancia de factores caracteriales
evolución crónica
sintomatología: ansiedad-tristeza, insomnio precoz, empeoramiento vespertino, búsqueda de contacto
tratamiento: psicoterapia + farmacoterapia

DEPRESIÓN REACTIVA (trastorno adaptativo y depresión orgánica):

Trastorno Adaptativo: por acontecimientos, crisis biográficas o situaciones especiales; tratamiento: terapia de apoyo + ocasionalmente antidepresivos.
Depresión Orgánica: por enfermedades físicas (hipotiroidismo, Parkinson, Addison, carcinoma de páncreas, etc.) o por medicamentos (antihipertensivos, anticonceptivos, antineoplásicos); tratamiento: el de la enfermedad orgánica + antidepresivos.

SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

La depresión, como enfermedad, es algo más que una simple alteración del estado del ánimo. Junto a la tristeza aparecen otros síntomas (fallos de memoria, cansancio, insomnio, etc.) que completan el cuadro clínico. La sintomatología depresiva se expresa en tres niveles diferentes:

nivel psíquico: tristeza, apariencia descuidada, aislamiento social, pérdida de interés, desesperanza, ideas de suicidio, delirios (de ruina, culpa o hipocondríacos).
nivel cognitivo: disminución de atención y concentración (fallos de memoria, dificultad para pensar y tomar decisiones).
nivel somático: insomnio, hiporexia, dolores y molestias físicas, cansancio, disminución del deseo sexual.

Al expresar su enfermedad depresiva, algunas personas muestran más énfasis en los signos o síntomas del nivel cognitivo y/o somático, por lo que ante la presencia de éstos, deberemos investigar también la existencia de síntomas del nivel psíquico, que nos confirmarían el diagnóstico de depresión.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

La mayoría de las depresiones pueden tratarse y resolverse en el nivel de atención primaria. Algunos de los criterios de derivación a los recursos especializados de salud mental son los siguientes:

ideas y/o conducta suicida
ideación delirante
conducta negativista (no come, no bebe, etc.)
dudas diagnósticas
escasa respuesta al tratamiento.

CLASIFICACIÓN

Aunque no se conocen totalmente las causas de la depresión, probablemente intervengan factores biológicos (genéticos y/o bioquímicos, etc.), psicológicos y sociales. En relación con los mecanismos bioquímicos, se ha demostrado la implicación de diversos neurotransmisores (noradrenalina, serotonina y dopamina) en la regulación del estado afectivo.

Los fármacos con actividad antidepresiva aumentan la cantidad de neurotransmisor disponible en la sinapsis interneuronal, principalmente por tres mecanismos (Tabla I):

Inhibición de su recaptación por la neurona presináptica (tricíclicos, heterocíclicos, inhibidores selectivos).
Inhibición del metabolismo del neurotransmisor (inhibidores de la mono-amino-oxidasa irreversibles (IMAO) y reversibles (RIMA)).
Aumento de la liberación por bloqueo de receptores alfa-2 presinápticos (mianserina).

 Tabla I. Mecanismo de acción preferente de los antidepresivos.

 Habitualmente, se clasifican los FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS (AD) en base a diferentes criterios tales como el mecanismo de acción farmacológica, la estructura química, el número de principios activos, etc. En función de todos ellos clasificamos los AD en los siguientes grupos:

 INDICACIONES

 El campo de las aplicaciones clínicas de los AD ha aumentado notablemente en los últimos años. Desde su indicación más habitual y clásica en la depresión hemos pasado a utilizarlo también en otras entidades psicopatológicas (trastornos obsesivos-compulsivos (TOC), bulimia, ataques de pánico, enuresis, etc.), e incluso fuera del campo de la Psiquiatría (dolor crónico, narcolepsia, profilaxis de la migraña, etc.). La dosificación de los AD en cada una de estas indicaciones es muy diferente, puesto que mientras en los TOC y en la bulimia se utilizan dosis unas tres veces superiores a las habituales en los cuadros depresivos, en el dolor crónico, enuresis y narcolepsia, las dosis son, por el contrario, aproximadamente tres veces inferiores a las utilizadas en las depresiones.

 REACCIONES ADVERSAS Y CONTRAINDICACIONES

 Así como la acción antidepresiva se relaciona con el bloqueo de la recaptación de determinados neurotransmisores (serotonina, noradrenalina y dopamina) y con el consiguiente aumento de la concentración y tiempo de acción de éstos en el espacio sináptico, los efectos secundarios son consecuencia del bloqueo de receptores muscarínicos, histaminérgicos, alfa-adrenérgicos, serotoninérgicos, etc., por lo que a menor afinidad en el bloqueo de estos receptores, menores reacciones adversas producirá el fármaco (Tabla II).

Tabla II. Reacciones adversas:

 Los primeros AD se consideran sustancias "impuras" en el sentido de que no son selectivos en cuanto al bloqueo de la recaptación del neurotrasmisor, y además tienen afinidad por múltiples receptores sin efecto terapéutico conocido y que en cambio producen reacciones adversas. Por el contrario, los nuevos AD se caracterizan por su mayor selectividad en el bloqueo de la recaptación del neurotrasmisor, así como por el escaso bloqueo de los receptores que producen efectos adversos (Tabla II). Algunos de los efectos secundarios más importantes de los fármacos antidepresivos se muestran en la Tabla III.

Tabla III. Efectos secundarios de fármacos antidepresivos. Estimación de su intensidad.

0: no se presenta

+/-: efecto leve-variable

+: leve

++: moderado

+++: intenso

(*) Puede producir hipertensión.

(**) Sintomatología serotoninérgica: náuseas, vómitos, cefalea, diarrea, sequedad de boca, sudoración, temblor, alteraciones sexuales, etc.

(***) Pueden producir disminución del apetito y del peso (sobre todo fluoxetina).

No se recomienda el empleo de AD tricíclicos en pacientes que hayan sufrido recientemente infarto de miocardio. Son contraindicaciones relativas las arritmias, la hipertrofia prostática, el glaucoma de ángulo estrecho, la insuficiencia renal y/o hepática, la epilepsia o antecedentes de convulsiones y el embarazo.

Los AD heterocíclicos pueden producir los mismos efectos adversos que los tricíclicos, pero con menor intensidad y/o frecuencia. Algunas reacciones adversas particulares de este grupo son: el riesgo de efectos extrapiramidales por amoxapina (por lo que se desaconseja su empleo en pacientes parkinsonianos), la disminución del umbral convulsivo por maprotilina y amoxapina, las reacciones cutáneas por mianserina y maprotilina, el priapismo por trazodona, etc.

Los nuevos AD (ISRS, IRSN) pueden producir reacciones adversas de tipo gastrointestinal (náuseas, diarrea, etc.) y cefalea. El insomnio, la ansiedad y la disminución del apetito y del peso corporal son más frecuentes con fluoxetina, la somnolencia con fluvoxamina y leves efectos anticolinérgicos con paroxetina.

Los IMAOs pueden producir insomnio (especialmente con tranilcipromina), hipotensión ortostática, aumento del apetito y del peso (con fenelzina), disminución de la libido, sequedad de boca, etc. Las crisis hipertensivas son las reacciones adversas más graves que pueden producirse durante el tratamiento con IMAOs, debidas a las interacciones de estos fármacos con otros con actividad simpaticomimética o con alimentos que contengan tiramina. La moclobemida (RIMA) produce menos reacciones adversas que los IMAOs y el riesgo de interacción con tiramina es mínimo.

 INTERACCIONES

Alcohol: aumento de la sedación.

• Neurolépticos sedantes y fármacos anticolinérgicos: mayor riesgo de efectos anticolinérgicos.
• IMAOs: mayor riesgo de efectos neurotóxicos. Al cambiar de un IMAO a otro antidepresivo se recomienda dejar un intervalo de dos semanas sin medicación (5 semanas en el caso de fluoxetina).
• Litio: aumento de temblor.
• Antihistamínicos: aumento de efecto sedante y anticolinérgico, sobre todo en ancianos.
• Antihipertensivos: antagonismo de los efectos hipotensores de metildopa, clonidina y reserpina.
• Dicumarinas: aumento de efecto anticoagulante.
• Simpaticomiméticos: incremento de presión arterial.
• Nitroglicerina o nitritos: hipotensión.
• Antiepilépticos: disminución del umbral convulsivo.
• Asociación contraindicada: ISRS y/o IRSN con IMAOs irreversibles.
• Asociación que precisa precaución en su empleo: ISRS y/o IRSN con RIMA, carbamacepina y litio.

 SOBREDOSIS E INTOXICACIÓN

 Es destacable el progresivo aumento del número de intentos de suicidio y de suicidios consumados en los que se emplean fármacos AD solos o en combinación con otras sustancias (ansiolíticos, alcohol, etc.). Aunque es frecuente la desigual intencionalidad psicológica (premeditación, motivación, finalidad) del paciente suicida, no debemos olvidar que siempre existe una gravedad tóxica real, querida o no, conocida o no, por parte del paciente.

La gravedad de la clínica de la intoxicación depende fundamentalmente de:

 

Tipo de antidepresivo: mayor riesgo con AD tricíclicos.
Dosis ingerida: dosis superiores a 10-20 mg/kg de peso, de AD tricíclico o tetracíclico, deben ser consideradas una urgencia médica.
Asociación de otras sustancias: alcohol, benzodiacepinas, etc.
Antecedentes médicos: cardiopatía, hepatopatía, epilepsia, etc.

 1.- TRICÍCLICOS:

Debe sospecharse una intoxicación aguda con AD tricíclicos cuando se presentan:

alteraciones cardiovasculares: hipotensión, taquicardia, arritmias, ensanchamiento del complejo QRS (mayor de 0,1 seg. es signo de intoxicación severa) y cambios en la onda T en el ECG, parada cardiorespiratoria.
alteraciones neurológicas: inquietud, hiperreflexia, disminución del nivel de conciencia, reflejo plantar en extensión, convulsiones y coma.
síntomas anticolinérgicos periféricos: sequedad de mucosas, disminución del peristaltismo intestinal, midriasis, visión borrosa, retención urinaria, etc.
síntomas anticolinérgicos centrales (psicosis atropínica): ansiedad, ideas delirantes, alucinaciones, confusión y desorientación.

Evacuación: si el paciente está consciente, provocar vómito. Esta maniobra es útil hasta 6 horas de la ingesta de AD con propiedades anticolinérgicas.
Neutralización: carbón activado (25-50 g). La eficacia parece ser mayor si se administra en dosis múltiples.
Alcalinización sistémica: la acidosis aumenta la cardiotoxicidad de los AD tricíclicos.
Medidas generales de mantenimiento:
• Valoración de electrolitos, gases arteriales y constantes vitales.
• Si existe cardiotoxicidad, mantener la hospitalización al menos 24-48 horas.
• Eventual sondaje vesical para prevenir retención urinaria.
• Tratamientos específicos: hipotensión (fluidoterapia), convulsiones (diacepán vía i.v.), arritmias (lidocaína), psicosis atropínica (fisostigmina).

 2.- TETRACÍCLICOS:

El cuadro clínico de la intoxicación por AD tetracíclicos es similar al de los AD tricíclicos, aunque la severidad de los síntomas cardiovasculares es menor. El riesgo de convulsiones es mayor cuando la intoxicación está producida por maprotilina y amoxapina; ésta última puede producir síntomas extrapiramidales.

 3.- INHIBIDORES SELECTIVOS de la RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS):

La intoxicación por ISRS puede producir un "síndrome serotoninérgico" (SS) caracterizado por: confusión, hipomanía, inquietud psicomotriz, mioclonías, hiperreflexia, temblor, diarrea, sudoración profusa, arritmias, delirium y coma. El inicio de los síntomas es progresivo (entre 30 minutos y 48 horas) y la resolución suele ser hacia la recuperación sin secuelas, aunque puede ser letal por distintas complicaciones (rabdomiolisis, coagulación intravascular diseminada, fallo renal y colapso cardiovascular).

Se ha descrito un SS "periférico" que se presenta con más frecuencia en mujeres y que se caracteriza por: náuseas, anorexia, disminución del peso, flatulencia, inquietud psicomotriz, insomnio y cefalea.

Entre las medidas terapéuticas del SS se encuentran la retirada del AD y medidas de soporte y mantenimiento de las funciones vitales

 4.- INHIBIDORES irreversibles de la MONOAMINOOXIDASA (IMAOs):

El cuadro de intoxicación por IMAOs se inicia lentamente tras 1-6 horas de la ingesta alcanzando su máxima intensidad a las 12-24 horas. Aparece excitación neuromuscular (temblor, nistagmus, inquietud, cefalea, hipertonía, fasciculaciones, etc.) e hiperactividad simpaticomimética (palpitaciones, náuseas, sialorrea, midriasis, sudoración, etc.). Posteriormente puede aparecer depresión del SNC y del sistema cardiocirculatorio (dolor precordial, hipotensión, hipertensión, shock).

La interacción con alimentos ricos en tiramina (efecto queso) puede ocasionar crisis hipertensiva, cefalea occipital, vómitos, sudoración, fiebre, dolor torácico, hemorragia cerebral e infarto de miocardio.

Entre las medidas específicas del tratamiento se incluyen el uso de antihipertensivos vasodilatadores (nifedipino) e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril), fluidoterapia en caso de hipotensión y lidocaína en caso de taquicardias ventriculares.

 5.- INHIBIDORES reversibles de la MONOAMINOOXIDASA tipo A (RIMA):

Las manifestaciones clínicas de la intoxicación por RIMA son: mareos, náuseas, hiporeflexia e hipotensión. Dado su carácter inhibidor selectivo sobre el isoenzima IMAO-A es improbable que provoque una reacción tiramínica.

 CRITERIOS GENERALES DE UTILIZACIÓN

 Desde la aparición de los primeros AD, iproniazida (1957) e imipramina (1958), la lista de estos fármacos ha ido aumentando progresivamente hasta el punto de disponer en la actualidad de más de treinta sustancias catalogadas como antidepresivos.

Los últimos AD aparecidos en el mercado farmacéutico (ISRS, IRSN, RIMA) no han logrado aportar mayor eficacia antidepresiva que sus predecesores, aunque sí un menor y distinto perfil de efectos adversos, una mayor seguridad en sobredosis y una pauta de dosificación más sencilla. Por contra, su coste económico es mucho más elevado. El lugar que estos AD más recientes irán ocupando en la terapia antidepresiva no está todavía bien definido.

 CRITERIOS DE ELECCIÓN:

Antecedentes de buena respuesta a un determinado fármaco en episodios anteriores del propio paciente o de familiares de primer grado.
Perfil de efectos adversos del fármaco en relación con el estado físico, situación o susceptibilidad del paciente.
Facilidad de cumplir el tratamiento: cuanto más simple sea la posología (menor número de tomas al día) más se facilita el cumplimiento, reduciendo el riesgo de que el paciente olvide tomar algunas dosis o abandone el tratamiento.
Riesgo de intoxicación: en pacientes con riesgo de suicidio se recomienda la prescripción de los AD con mayor índice de seguridad y presentados en especialidades con una cantidad total de antidepresivo que no sea peligrosa.
Riesgo de suicidio: se recomienda utilizar AD sedativos.
Experiencia del médico: en Atención Primaria se recomienda la utilización de tres o cuatro antidepresivos (un tricíclico, un tetracíclico y uno de los más recientes) según tengan efecto más sedante, intermedio o desin hibidor .
Coste del tratamiento: debe ser tenido en cuenta ya que la diferencia económica entre los tricíclicos y los AD más recientes es significativa.

 PRESCRIPCIÓN:

La pauta de dosificación debe ser progresiva, con tricíclicos, tetracíclicos e IMAOs, alcanzándose la dosis terapéutica en 6-8 días.
Si el tratamiento ha sido efectivo y se ha resuelto la sintomatología depresiva, se aconseja continuar con la dosis terapéutica durante 6-8 meses (tratamiento de continuación). La supresión del tratamiento debe hacerse también de forma gradual.
En el caso de depresiones recurrentes se mantiene el AD durante largos periodos de tiempo -años- (tratamiento de mantenimiento).
Lógicamente, los AD con efecto desinhibidor se prescribirán en desayuno y comida; por el contrario, los sedativos serán prescritos por la noche (aprovechando el efecto hipnótico) o cada ocho horas, aprovechando el efecto ansiolítico (Tabla III).
Si a las tres semanas de tratamiento no observamos ninguna mejoría, aumentaremos la dosis de AD. Sólo lo sustituiremos por otro AD si no ha demostrado ningún efecto terapéutico tras seis semanas de tratamiento.
En pacientes con riesgo suicida, conviene implicar a algún familiar en el control del fármaco para evitar sobreingestas, y utilizar preferentemente los de efecto sedativo.

 ERRORES más habituales en el uso de AD:

Suspender el AD antes de las seis semanas, porque no ha sido efectivo.
Utilizar dosis demasiado bajas ("infraterapéuticas") por desconocimiento o para evitar la aparición de efectos adversos.
Resuelta la sintomatología depresiva, suspender el AD porque "ya no hace falta".
Utilizar ansiolíticos y/o hipnóticos sin "aprovechar" el efecto ansiolítico o hipnótico que de por sí tienen algunos AD.
No explicar al paciente ("perdiendo" un minuto en la consulta) la necesidad de que tome una medicación para curarse, el tiempo de latencia hasta que empiece a notar mejoría, la posibilidad de aparición de efectos adversos, etc.
Mantener el AD, innecesariamente, durante años favoreciendo la aparición de una dependencia psíquica, muy difícil posteriormente de tratar.

 Tabla IV. Principios activos

                                                                                                                                                                                                 © Javier de Lucas